*Joernalis, Radio France Internationale (RFI). Uit die Frans vertaal deur Christel Cattin, [email protected]

Op 15 Desember 2005, nà afloop van die eerste demokratiese referendum wat na sowat veertig jaar in die land georganiseer is, het die Demokratiese Republiek van die Kongo (DRK) “die waarborg vir gesondheid-  en voedingsekerheid” in sy nuwe Grondwet onderskryf.

                Vroeër, in Oktober 2001, het President Laurent Gbagbo die stigting van ’n stelsel vir ’n Universele Siekefonds (Assurance Maladie Universelle [AMU]) deur die Ivoorkus se Parlement laat bekragtig. Skaars ’n jaar later, toe die Ivoorkus in ’n langdurige konflik gewikkel geraak het (1), is die inwerkingstelling van die AMU onbepaald uitgestel.

Rwanda was die tweede Afrikaland wat hierdie weg betree het. Die Rwandese AMU, wat reeds deur die Parlement bekragtig is, is desondanks nog nie operasioneel nie, aangesien plaaslike owerhede betrokke is by oorlegpleging met buitelandse bondgenote, naamlik die Internasionale Arbeidsburo (IAB) en die Wêreldgesondheidsorganisasie (WGO). Artikel 22 van die Universele Verklaring van Menseregte, wat gewy is aan “die reg van elke mens op welsynsdienste”, dui inderdaad aan dat state se verpligting op maatskaplike gebied ’n “nasionale poging” is, maar ook “internasionale samewerking” vereis.

Volgens die Internasionale Arbeidsorganisasie (IAO), wat die verslegting van die situasie oor die afgelope twintig jaar beskou, “beskik slegs 5% tot 10% van die aktiewe bevolking oor mediese dekking” in Afrika (2). Die organisasie beklemtoon verder dat “bykans 80% van die bevolking nie toegang het tot basiese mediese sorg nie”. Gesondheidsbesteding verteenwoordig gemiddeld 4,3% van die bruto binnelandse produk (BBP) van state op die vasteland teenoor 6,4% in Asië, 8,8% in Latyns-Amerika, 24,8% in Europa en 16,6% in Noord-Amerika. “Selfs al slaag sekere lande daarin om 9% van hulle nasionale begroting aan gesondheid te wy, soos wat die Wêreldgesondheidsorganisasie (WGO) vereis,” herinner Dokter Charles Raymond Dotou, “bly die doelmatige aanwending daarvan steeds ’n probleem” (3).

In die meeste Afrikalande rus die ekonomie op ’n vergrote informele sektor wat knoeiery en dubbelwerkery insluit, en wat die inwerkingstelling van ’n algemene welsynstelsel in die wiele ry. Slegs werknemers en staatsamptenare – wat skaars 10% van die gemiddelde aktiewe bevolking van lande verteenwoordig – baat daarby. Gedurende die 1970’s was die ekonome en finansieringsinstansies van mening dat ontwikkeling outomaties sou lei tot uitbreiding van die formele sektor (werknemers) en ’n omvattende  gesondheidsversekering. Hierdie voorspellings het vals geblyk.

Die mislukking van beleide vir strukturele aanpassings het die informele kant van die ekonomie in die 1980’s en 1990’s versterk (4). “Met die ekonomiese krisis, en strukturele aanpassings daarna,” volgens ’n studie van die Franse Departement van Buitelandse Sake, “het ernstige administratiewe, finansiële en ekonomiese probleme verskyn en het dit die situasie met betrekking tot welsynsdienste verswak. Die kostes daaraan verbonde, het verhoog, terwyl die vlak van inkomste en soms die aantal staatsamptenare gestagneer het, en die aantal werknemers het afgeneem ten bate van die tradisionele en informele sektore.” (5)

State het boonop ervaar hoe hulle vermoë tot finansiële ingryping verswak weens die skuldkrisis, die ineenstorting van grondstofpryse, klein winste en beleide van nougesetheid wat finansieringsinstansies voorgehou het (Wêreldbank en Internasionale Monetêre Fonds [IMF], Europese Gemeenskap). Gesondheidsinfrastrukture (ten opsigte van hospitale, apteke, opgeleide dokters, ensovoorts) het agteruitgegaan en het bevolkings se vertroue in die staat se vermoë afgetakel (6).

Pogings met betrekking tot gesondheidsdienste het dikwels berus op internasionale solidariteit deur middel van groot humanitêre organisasies, nieregeringsorganisasies (NGO), en ook die Verenigde Nasies se belangrikste gespesialiseerde agenskappe, veral die WGO.

Die gegoede stedelike klasse het toegang tot private versekering. Die armes, wat minder daartoe in staat is om oor voorkoming besorg te wees, bestee alleen wanneer die behoefte dringend word. Hulle wend hulle dan tot tradisionele solidariteit (sogenaamde gemeenskapsolidariteit): spaargeld, tontine, donasies, onderlinge familiehulp, ensovoorts. Desnieteenstaande gaan die sogenaamde “tradisionele” welsynstelsels wat op gemeenskapsvlak bedryf word, gebuk onder groot druk weens die “modernisering” van ekonomieë (verstedeliking, geografiese mobiliteit, opkoms van individualisme), demografiese groei en die voortslepende ekonomiese en politieke krisisse (verlaging in lewenstandaard en sekuriteit)” (7).

Gaboen tel onder die min Afrikalande wat ’n relatief aanvaarbare situasie met betrekking tot maatskaplike bystandsdekking geniet. Hierdie voorreg word verklaar deur die bestaan van baie winsgewende nywerhede (olie) en woude. Hierdie twee sektore val onder die vernaamste arbeidsreserwes in die land. Volgens die Gaboenese Departement van Maatskaplike Sake beskik 61,48% van die bevolking oor maatskaplike bystandsdekking. Drie takke in die sfeer van gesondheid word hierby ingesluit: gratis verspreiding van medisyne, dekking van hospitalisasiekoste en toegang tot ’n fonds vir sanitêre ontruimings (Evasan) na die bes toegeruste buitelandse hospitale, veral na Frankryk.

Die agteruitgang van welsynsdienste regoor die swart vasteland staan in skrille kontras met die ambisies wat die jong Afrikastate in die eerste jare van hulle onafhanklikheid vertoon het. Die nuwe moondhede het die welsynstaat sentraal in hulle program geplaas. Hierdie aanspraak het juis die stryd teen die koloniale administrasie aangewakker: vakbonde in Franssprekende Afrika se stryd was daarop gemik om maatskaplike voordele wat die metropool aan hulle uitgeweke bestuurders bied, wyer uit te brei. Enkele suksesse is behaal, veral ten gunste van “inheemse” stedelike werkers (8). Gevolglik, soos die sosioloog Olayiwola Erinosho opmerk, het die mislukking van Afrika-regerings met betrekking tot welsynsdienste ongetwyfeld hulle geloofwaardigheid en politieke wettigheid in plaaslike bevolkings se oë ondermyn (9).

In 1987 het die swart vasteland se ministers van gesondheid gepoog om te reageer deur die “Inisiatief van Bamako” (Mali) aan te neem, onder beskerming van die WGO en die Verenigde Nasies se Kinderfonds (Unicef) (10). Tot op daardie tydstip het die WGO die idee van gesondheidstelsels voorgestaan wat deur state gefinansier word en vir pasiënte gratis is. Die verswakking van state en swak bestuur het die organisasie oortuig om van hierdie strategie af te sien. Die “inisiatief” se doel is eerder om die algehele bevolking se toegang tot basiese gesondheidsorg te verseker teen ’n bekostigbare prys, om kostes te minimaliseer en om gebruikers van openbare gesondheidsdienste se vertroue te herstel deur die kwaliteit van dienste te verbeter en deur besluitnemingsbevoegdhede na laer vlakke oor te dra, veral na plaaslike gemeenskappe.

Die resultate het nie aan verwagtings voldoen nie. Aan die een kant ly die “inisiatief”, volgens die IAO, onder die feit dat dit “binne die huidige stelsel vasgeval het en min pogings aangewend het om met ’n globale politieke beleid te integreer” (11). ’n Omvattende visie wat die uitbreiding van grootskaalse armoede en van die informele sektor in ag neem, ontbreek. Die afwesigheid van maatskaplike gesprekvoering en aandag aan voorstelle van verenigings belemmer pogings nog verder. Regerings se onvermoë om makroëkonomiese beleide wat onder die invloed van finansieringsinstansies aanvaar is, te bemeester, beperk hulle regeerbaarheid en isoleer hulle in ’n liberale beleid wat openbare mag aan bande lê. Bowendien bly gemeenskappe en ekonomieë baie gevoelig vir destabiliserende skokeffekte soos voedingsgebreke of die gevolge van pandemies soos Vigs.

Die gaping tussen bevolkings met en sonder versekering groei steeds. Volgens mnr. Charles Raymon Dotou, raadgewende geneesheer vir die Verenigde Nasies, maak die afwesigheid van betroubare inligting en voldoende evaluerings dit onmoontlik om ’n doeltreffende hervorming van welsynsdienste te oorweeg. “Die meerderheid [van internasionale instellings] finansier blindweg”, meen hy, terwyl hy klem lê op die gebrek aan koördinering. Sodoende, terwyl die Wêreldbank poog om private versekering te bevorder, poog die WGO of die IAO om siekefondse te ondersteun (12). Die Internasionale Arbeidsburo (ILO) het byvoorbeeld ’n program genaamd Strategieë en Tegnieke teen Maatskaplike Uitsluiting en Armoede (STEP) opgestel. Terwyl dit voorgehou word as “’n instrument om teen maatskaplike uitsluiting te stry en om maatskaplike beskerming na uitgeslote groepe regoor die wêreld uit te brei”, bied STEP veral ondersteuning aan die skepping van mikroprojekte vir siekefondse regoor Afrika. Verskeie van hierdie strukture het die lig gesien in sektore wat wissel van padvervoer, kleinskaalse vissery, landbou-koöperasies tot selfs die konstruksiebedryf.

Die meerderheid van die waarnemers is van mening dat die uitbreiding van welsynsdienste in Afrika voorafgegaan moet word deur navorsing na die wyse waarop verskillende openbare stelsels en dié van gemeenskappe, versekeringsmaatskappye en siekefondse mekaar kan aanvul. Dit is waarom die IAO sy voorbehoud uitgespreek het toe die regering van mnr. Gbagbo die wetsontwerp vir ’n Universele Siekefonds (AMU) in Oktober 2001 aanvaar het. “Die vernaamste rede tot kommer wat die ILO oor die AMU opgehaal het, is die mate waarin die nuwe stelsel vir maatskaplike bystandsdekking, hoe vrygewig dit ook mag wees, bestaande strukture gaan vernietig voordat dit sy eie sukses bewys het”, het een van die deskundiges wat hierdie dossier ondersoek het, aan ons gemeld.

Volgens internasionale kenners sou die Ivoorkus se AMU jaarliks 400 miljard CFA-frank (600 miljoen euro) benodig wat onder die belangrikse maatskaplike rolspelers verdeel word, eerstens die staat. So ’n begroting sou noodwendig ’n groot en konstante bydrae van openbare instellings impliseer, juis om te kompenseer vir die afwesigheid van bydraes afkomstig van versekerdes met ’n lae inkomste – hetsy onder die plattelandse bevolking sonder vaste inkomste, onder werklose stedelike inwoners, of diegene wat oorleef danksy die informele ekonomie. Maar sulke uitgawes is onverenigbaar met die IMF se leerstelling oor die bestuur van openbare fondse in lande wat aan neoliberale prioriteite gebonde is (planne vir strukturele aanpassings en ander), soos in die geval van die Ivoorkus.

Hierdie bose kringloop word deur mnr. Lambert Gbossa, direkteur van die IAO in Kinshasa (Demokratiese Republiek van die Kongo) beklemtoon: die debat oor welsynsdienste in Afrika “moet wegbeweeg vanuit die oorspronklike nou raamwerk waarbinne dit nog altyd gefunksioneer het, ten einde nuwe algemene probleme te hanteer wat terselfdertyd aspekte behels soos groeiende armoede, die uitbreiding van die informele sektor, die verband tussen maatskaplike bystandsdekking en arbeid, en bevolkings se vermoë om hulleself te organiseer” (13).

__________

(1) Lees Colette Braeckman, “Grande fatigue des Ivoiriens”, Manière de voir 79 “Résistances africaines”, Februarie-Maart 2005.

(2) Internasionale Organisasie vir Arbeid, Maatskaplike beskerming op die weg na’n nuwe konsensus, Genève, 2001.

(3) Charles Raymond Dotou, “La Carence sanitaire des Etats africains”, Parys: Géopolitique africaine, no.21, Januarie 2006.

(4) Maatskaplike beskerming op die weg na ’n nuwe konsensus, op. cit, p.45.

(5) Departement van Buitelandse Sake, Le Risque maladie dans les assurances sociales, bilan et perspectives, studie gedoen deur Sylvie Boyer, Caroline Delesvaux, Jean-Pierre Foirry et Christian Prieur, Parys: September 2000, p.83.

(6) Vir ’n analise van ondervindings aangaande gratis mediese sorg in Suid-Afrika vanaf 1994, lees die Departement van Buitelandse Sake, Le Risque maladie dans les assurances sociales, bilan et perspectives, op. cit., p.70 en daaropvolgend.

(7) Le Risque maladie dans les assurances sociales, bilan et perspectives, op. cit., bladsy 81.

(8) Lees Olayiwola Erinosho, “African welfare systems in perspective”, Parys: Revue internationale des sciences sociales, Junie 1994.

(9) “African welfare systems in perspective”, op. cit.

(10) Lees Valérie Ridde, The Bamako initiative, 15 years afterwards, Washington: Wêreldbank, Health, nutrition and population (HNP) discussion paper, Oktober 2004.

(11) La Protection sociale, vers un nouveau consensus, op. cit.

(12) Lees Maria-Pia Waelkens en Bart Criel, Les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne, Washington: Wêreldbank, Health, nutrition and population (HNP) discussion paper, Maart 2004.

(13) La Protection sociale, vers un nouveau consensus, op. cit, p.5.